1便秘が続いている

2便の硬さや形が普段と異なる

3気になる症状がある

□お腹が痛い　□お腹が張る　□便が出にくい　□残便感がある　□排便時に肛門付近を押す必要がある　
□便意がない　□便意があってトイレに行っても何も出ない

4下記の疾患で当てはまるものがある

□腹部手術歴あり　□糖尿病　□高血圧　□脂質代謝異常症　□パーキンソン病　□精神疾患　
□腎臓疾患　□肝臓疾患　□がん

5普段服用している薬で当てはまるものがある

□向精神薬　□抗ヒスタミン薬　□オピオイド　□利尿薬　□OTC含む便秘薬

6下記の生活状況について当てはまるものがある

□良好な食事が摂れていない　□睡眠時間が十分ではない　□ストレスが多い　□運動不足である